All’Unione dei Comuni del Parteolla e Basso Campidano 
Settore Amministrativo – Ufficio Affari Generali 
			Via Mazzini 18/C, - 09041 Dolianova 
			pec: segreteria.parteolla@pec.it 

Oggetto: 	Avviso Esplorativo di indagine di mercato per manifestazione d’interesse a partecipare alla procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016, per il conferimento di incarichi per l’attuazione del progetto nell’ambito dell’Avviso POR Sardegna FSE 2014-2020 “Misure Integrate tra Sviluppo Locale Partecipativo e Occupazione nell’ambito della Green & Blue Economy” – Linea di Sviluppo Progettuale 2C.  “IMPRESA SINERGIA”. CUP E67B16000950009- CLP 1001031863GD160001 - DCT 20163CRO264

Il Sottoscritto____________________________________________________________________________
nato a ________________________________il _______________________________________________
residente a __________________________________ Provincia___________________________________
Stato_________________________________Via/Piazza ________________________________________
Codice Fiscale:  ________________________________________________________ 
In qualità di _________________________________________ della Ditta/Società ______________________________________________________________________________________
Forma giuridica__________________________________________________________________________
Codice Fiscale/Partita I.V.A.: ________________________________________con sede legale in____________________________________________Via ________________________n_____________
telefono ______________________________cellulare___________________________________________
fax___________________ indirizzo mail _____________________________________________________
pec___________________________________________________________________________________
MANIFESTA
Il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’Affidamento dei servizi relativi all’analisi dei fabbisogni formativi; orientamento e accompagnamento al lavoro, comunicazione e diffusione dei risultati ( con profilo professionale di :
(barrare il caso specifico)
•	Esperto in selezione e orientamento;
•	Esperti in attività di creazione d’impresa e assistenza tecnica; 
•	Esperto in diffusione risultati (comunicazione/gestione media e social media/organizzazione eventi di diffusione) 
In qualità di 
(barrare il caso specifico)
•	Libero professionista singolo;
•	Rappresentante di liberi professionisti associati;
•	Legale rappresentante di società di professionisti;

Operatore economico
	Sede legale (Comune, via, n. civico e c.a.p.)	Codice fiscale / partita I.V.A.	Qualifica	

				

				

•	Altro (specificare)……………………………………………………………………………..; 
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti , ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (ove richiesto, barrare l’ipotesi che ricorre, e/o compilare gli eventuali spazi):
•	di non avere nessuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 18.04.2016, n. 50 del ss.mm.ii;
•	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
•	(barrare qualora ricorra il caso) di aver riportato le seguenti condanne penali: _______________________________________________________________________________________
•	(barrare qualora ricorra il caso) di avere beneficiato della non menzione nei certificati del Casellario Giudiziale per le seguenti condanne: ________________________________________________________________________________________;
•	(barrare qualora ricorra il caso)  Di essere iscritto/a al registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di _______________ per le attività di _____________________________________________ con i seguenti dati di iscrizione:
numero di iscrizione		
data di iscrizione				________________
durata della ditta/data termine 		________________
forma giuridica				________________
•	(barrare qualora ricorra il caso)  Di essere iscritto al seguente albo/collegio/ordine professionale ________________della Provincia di ____________alla Sez. ___________con n. iscrizione _____________ data di iscrizione ____________;
•	di non possedere dipendenti;
oppure
•	che il numero dei dipendenti è __________e il CCNL applicato è ________________________________________;
•	di non avere l’obbligo di assunzione al lavoro di disabili ai sensi della L. 68/99; 
oppure 
•	di aver adempiuto agli obblighi di assunzione al lavoro di disabili ai sensi della L. 68/99;
•	di essere iscritto alla seguente posizione previdenziale ___________ al n. matricola ___________ con sede competente in _______________;
•	di essere in regola rispetto agli obblighi previdenziali ed assicurativi;
•	Di essere in possesso del seguente Titolo di Studio_________________________________;
•	Di essere in possesso di comprovata esperienza specifica nello svolgimento di incarichi afferenti a servizi  richiesti, comprovata esplicitamente attraverso il curriculum vitae (allega curriculum vitae) 
-	Per tutte le figure professionali :
•	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell’Avviso esplorativo di indagine di mercato e nei suoi allegati;
•	di allegare alla presente, copia del curriculum vitae in formato europeo da cui possano evincersi i titoli professionali e l’esperienza specifica richiesta per ogni singola figura professionale; 
•	di essere a conoscenza del contenuto dell’Avviso Pubblico esplorativo di indagine di mercato e che con l’avviso in oggetto non è indetta pertanto alcuna procedura di gara, di affidamento concorsuale e non sono previste graduatorie di merito o attribuzioni di punteggio, ma che si tratta semplicemente di un’indagine conoscitiva finalizzata all’individuazione di operatori economici da invitare alla successiva fase di procedura che verrà svolta su SardegnaCAT mediante RdO;
•	di essersi iscritto regolarmente alla piattaforma SardegnaCAT alla Categoria specificata nell’avviso in relazione alla prestazione professionale per cui si presenta la propria candidatura e di aver verificato che la propria iscrizione sia stata perfezionata con esito positivo;
•	di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni sono rese.
•	di autorizzare l’invio, mediante Posta Elettronica Certificata (PEC), di tutte le comunicazioni inerenti al presente avviso, specificando che l’e-mail PEC a cui vanno inviate eventuali richieste e/o comunicazioni da parte dell’Amministrazione è il seguente: e-mail PEC: ___________________________________;

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità