Allegato A

MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA
PER TITOLI E COLLOQUIO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA NELL’AMBITO DEL PROGETTO FINANZIATO DALLA REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA  AI SENSI DELLA L. 26, ART. 13 NEL PROFILO DI – OPERATORE CULTURALE. 

 AL RESPONSABILE DEL 
SETTORE AFFARI GENERALI
       DELL’UNIONE DEI COMUNI DEL
PARTEOLLA E BASSO CAMPIDANO 
        09041   DOLIANOVA  

                                                                 
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a _________________________
____ il __________________ e residente a ____________________________________in via/p.zza _______________________________,  n° _____ (c.a.p. _______________/ telef. ____________ /fax ___________________), presa visione del bando di selezione  pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento dell’incarico di “Operatore culturale” trovandosi in possesso di tutti i requisiti richiesti chiede di essere ammesso/a a parteciparvi. 
A tale scopo dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) e consapevole delle conseguenze penali previste nell'ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
a) di possedere la cittadinanza italiana ovvero di essere cittadino del seguente paese membro della Unione Europea __________________________________________________________________;
b) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ________________________, ovvero di non essere iscritto o di essere cancellato dalle liste medesime per i seguenti motivi__________________
________________________________________________________________________________;  
c) di possedere il seguente diploma di Laurea  _______________________________ conseguito presso l’Università __________________________________________________________ nell’anno accademico  __________ con voto _______________;
d) (soltanto per gli aspiranti di sesso maschile) di essere, riguardo agli obblighi militari, nella seguente posizione __________________________________ 
e) di essere in possesso della seguente esperienza professionale, attestata nel curriculum allegato, in materia di _______________________________________________________________________,
maturata presso ___________________________________________________________________,
(indicare la pubblica Amministrazione presso cui è stata maturata l'esperienza)
per il periodo dal __________________al __________________,
con rapporto___________________________________________________________________,
(indicare il tipo di rapporto di impiego - ruolo/tempo determinato/cococo/interinale, ecc.)
presso la seguente Struttura _______________________________________________________,
(Settore/Servizio/Ufficio)_________________________________________________________
espletando le seguenti funzioni_____________________________________________________
a)	di godere dei diritti civili e politici; 
b)	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali ______________________ e di avere i seguenti procedimenti penali in corso_________________________________________;
c)	di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso Pubbliche Amministrazioni;
d)	di possedere i seguenti titoli di preferenza ovvero di precedenza 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________;
l)	di autorizzare l’utilizzo, da parte dell’Unione dei Comuni, dei propri dati personali all’esclusivo fine dell’espletamento della procedura concorsuale;
Il sottoscritto chiede che tutte le comunicazioni relative al concorso siano inviate nella sede di residenza sopra indicata / oppure al seguente indirizzo _____________________________________
_________________________________________________________________________________
e si impegna a comunicare tempestivamente per iscritto eventuali variazioni.

Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
1.	copia fotostatica non autenticata del proprio documento di identità in corso di validità;
2.	curriculum professionale (eventuale);
3.	titoli di merito ritenuti rilevanti agli effetti del concorso per la loro valutazione (eventuale);
4.	certificazione rilasciata da una struttura sanitaria pubblica attestante la necessità di usufruire di tempi aggiuntivi nonché dei sussidi necessari (eventuale);
5.	elenco in carta semplice dei documenti allegati alla presente domanda regolarmente sottoscritto.

______________________________, lì ___________

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                                                                                              		 (firma)